발전기금 기부(약정)서

■ 개인정보(필수)

기부자	성 명 (단체명)		소 속
	주민(사업자)번호	※ 연말정산 세액공제시 필요
	E-mail		연락처

기금 종류	□ 일반 발전기금 ■ 지정발전기금 □ 장학기금 □ 특정목적기금	기금용도	대한대장항문학회 발전기금 ※ 일반발전기금 외 용도 기재

■ 일시기부

기부 방법	무통장입금	기부금액
		은행명	우리은행	예금주명	한국외과연구재단
		계좌번호	1005-204-319709

■ 정기기부(CMS)

기부 방법	cms 자동이체	(월)기부액	/( )회
		기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
		은행명		예금주명
		계좌번호
		결제일	□ 15일( (부족인 경우 18일, 21일 재출금) □ 25일 (부족인 경우 28일, 30일 재출금)

☞ 일시기부 및 정기기부 중 선택, 정기기부의 경우 CMS출금이체 동의서 작성 필수

위와 같이 한국외과연구재단 발전을 위한 기금으로 기부(약정)합니다.

년       월       일

성 명(단체명)  :                      (인 또는 서명)

금융거래정보의 제공 동의서

본 신청과 관련하여 본인은 해당 거래 정보를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때 까지 귀 재단에 제공하는 것에 대하여 “금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률”의 규정에 따라 동의합니다.

서울특별시 중구 청파로 464, 101-3304(중림동, 브라운스톤서울)

Tel. (02)3148-3900 / FAX. (02)790-4081 / E-mail. ksrf2014@gmail.com

재단법인 한국외과연구재단  귀하

CMS 출금이체 신청서 (한국외과연구재단)
▢ 수납기관 및 요금 종류
수납기관명	한국외과연구재단
대 표 자	이우용			사업자등록번호		104 – 82 - 12032
사업장주소	서울특별시 중구 청파로 464, 101동 3304호(중림동 브라운스톤서울)			수납 요금종류		CMS
▢ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란)
출금계좌 예금주명			예금주 생년월일 (사업자는 등록번호)		주민등록증상의 생년월일
금융기관명			출금계좌번호
예금주 연락처			예금주 휴대전화
신청인명			예금주와의 관계
신청인 연락처			신청인 휴대번호
납부금액			납부일
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, (주) 케이소프트 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내] 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.
상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.
년 월 일
신청인 : 서명
주) 1. 인감 또는 서명은 해당 예금계좌 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다. 2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼지 해지신청을 하고 신규 작성을 하여야 합니다. 3. 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.